Gesundheit Triage: Wie Intensivmediziner künftig priorisieren

22:15  26 november  2021
22:15  26 november  2021 Quelle:   zeit.de

Ein Goethe-Weg lädt zum Wandern ein, Cunard zur Kreuzfahrt

  Ein Goethe-Weg lädt zum Wandern ein, Cunard zur Kreuzfahrt Ein literarischer Wanderweg mit Selfie-Spots, eine Neusortierung bei DER Touristik und gute Nachrichten von Cunard für deutsche Kreuzfahrt-Fans: Drei News aus der Welt des Reisens.Frankfurt/Main (dpa/tmn) - Pauschalreisen der Marke Jahn Reisen werden Urlauber künftig deutlich seltener finden. Zur Wintersaison 2021/22 wird es keine Kataloge von Jahn Reisen mehr geben, teilt DER Touristik mit. Die Angebote bündelt der Reiseveranstalter unter der Leitmarke Dertour - mit dem Hinweis «powered by Jahn Reisen». Bei Online-Buchungen bleibt die Marke Jahn Reisen aber erhalten. Zuerst hatte «touristik aktuell» darüber berichtet.

Die Intensivstationen geraten an ihre Grenzen. Seit heute gelten neue Regeln für die Priorisierung. Spielt der Impfstatus eine Rolle? Oder die Krankheit?

Im deutschen Gesundheitswesen darf die Annahme, jemand hätte seine Erkrankung durch sein Verhalten selbst verursacht, nicht benutzt werden, um die Behandlung einzuschränken. © Ina Fassbender/​AFP/​Getty Images Im deutschen Gesundheitswesen darf die Annahme, jemand hätte seine Erkrankung durch sein Verhalten selbst verursacht, nicht benutzt werden, um die Behandlung einzuschränken.

4.326 Menschen werden derzeit mit einer Covid-19 Infektion auf den Intensivstationen behandelt. Das ist der höchste Wert seit Mai, die Anzahl der Behandlungsbedürftigen wird in den kommenden Wochen steigen.

"Wir befinden uns in einer dramatischen Situation", sagte der Intensivmediziner Uwe Janssens auf einer Pressekonferenz am Freitagmorgen. Wenn die Politik keine weiteren Maßnahmen ergreife, "müssen wir Entscheidungen treffen, die keiner treffen will. Aber wenn es soweit kommen würde, sind wir gewappnet und können diese Last auf unseren Schultern tragen."

Molnupiravir: Die Pille gegen Corona

  Molnupiravir: Die Pille gegen Corona Bisher waren Medikamente gegen Covid vor allem eins: Enttäuschungen. Das könnte sich bald ändern, vor allem ein Mittel macht Hoffnung. © Andriy Onufriyenko/​Getty Images Eine Pille gegen Covid-19 hätte den Vorteil, dass sie zu Hause geschluckt werden kann. Im Februar 2020 behandelte der Intensivmediziner Stefan Kluge die ersten Covid-19-Patienten am Universitätsklinikum Eppendorf (UKE) in Hamburg. Vieles, was sie taten, übernahmen die Mediziner damals von der Therapie anderer schwerer Lungenentzündungen, denn erprobte Therapien oder Medikamente gegen das neue Coronavirus gab es nicht.

Entscheidungen treffen, das bedeutet: Patienten priorisieren. Wer aus der Gruppe der Schwererkrankten sollte ein Intensivbett bekommen, wenn es zu wenige gibt? Wer sollte dringend operiert werden, und wer kann warten? Kliniker und Ethiker nennen diese Abwägung Triage, oder genauer: Priorisierung.

Um diese für das Klinikpersonal emotional und moralisch schwierigen Entscheidungen zu unterstützen, haben Mediziner, Kliniker und Ethiker, darunter Janssens, nun die Leitlinie zur Priorisierung und Triage bei akuter Ressourcenknappheit (Vorabversion) aktualisiert. Die Neuerungen des Papiers betreffen die Gleichbehandlung von Patienten.

Die Leitlinie zur Priorisierung von Patienten wurde bereits kurz nach Beginn der Corona-Pandemie veröffentlicht. Inzwischen spielt die Impfung gegen das Coronavirus eine große Rolle. Wer ausreichend geimpft ist, hat ein viel geringeres Risiko, auf der Intensivstation versorgt werden zu müssen. Außerdem behandeln viele Kliniken auch auf den Intensivstationen wieder im sogenannten Regelbetrieb und nicht wie im Frühjahr 2020 so gut wie ausschließlich Corona-Patienten. Um diese Veränderungen zu berücksichtigen, wurden die Leitlinie nun angepasst.

Vierte Corona-Welle: Wie viel Kraft haben die Kliniken noch ? So dramatisch ist die Lage wirklich

  Vierte Corona-Welle: Wie viel Kraft haben die Kliniken noch ? So dramatisch ist die Lage wirklich Fast 90 Prozent der Intensivbetten sind bereits belegt - und die Corona-Inzidenz steigt weiter. Wie lange können die Kliniken noch durchhalten?„Wir fahren im Nebel ohne GPS“, warnt Christian Karagiannidis, Leiter des Intensivregisters der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Divi). Er hat mit dem Mathematiker Andreas Schuppert von der RWTH Aachen berechnet, wie dramatisch eine Auslastung der Intensivstationen in den kommenden Wochen aussehen könnte: Bei Corona-Inzidenzen von 250 bis 400 steigt die bundesweite Belegung auf mindestens 3500 bis maximal 6000 Covid-Patienten. Das wäre ein neuer Höchstwert.

Was steht in der aktualisierten Leitlinie?

Mit der Aktualisierung der Leitlinie werden zwei Dinge klargestellt: Gegen das Coronavirus Ungeimpfte sollen genauso behandelt werden wie Geimpfte. Auch zwischen Patienten, die an Covid-19 erkrankt sind, und solchen, die aus anderen Gründen behandelt werden, sollen keine Unterschiede gemacht werden.

In anderen Punkten verändert sich die Leitlinie nicht. Sie regelt, dass eine Priorisierung von Patientinnen und Patienten nur aufgrund ihres "klinischen Zustands" passieren darf, nie aufgrund des Alters, etwaiger Behinderungen, Grunderkrankungen oder "sozialer Merkmale". Die Leitlinie legt auch fest, dass Klinikerinnen eine Priorisierungsentscheidung nach Überlebenswahrscheinlichkeit nie allein treffen sollen, sondern stets im Team.

Wichtig: Der in diesem Zusammenhang häufig verwendete Begriff Triage ist nicht ganz richtig, eigentlich geht es um Priorisierung. "Triage bedeutet Sichtung. Das ist ein Vorgang, der in der Katastrophenmedizin angewendet wird", sagt Georg Marckmann, Medizinethiker und Autor der Leitlinie. Dabei teilen Mediziner die betroffenen Menschen in Gruppen ein: Welche Verletzten müssen sofort behandelt werden und welche können warten? Welche Verletzten werden bald sterben, und welche sind schon gestorben? "So eine Situation haben wir in der Intensivmedizin nicht", sagt Marckmann. "Zurzeit haben wir zu viele Patienten aus der ersten Gruppe, den dringend Behandlungsbedürftigen." Sie alle müssen intensivmedizinisch behandelt werden, weil sie sonst mit hoher Wahrscheinlichkeit sterben.

Droht Sachsen die Triage?

  Droht Sachsen die Triage? In den kommenden Tagen würden die Intensivstationen wohl derart überlastet sein, dass zwei Menschen um ein Bett „kämpfen müssen“, sagt der Ärztekammer-Chef.In einem weiteren Interview mit dem Deutschlandfunk sagte Bodendieck, dass die Behandlung aller Patienten zurzeit noch leistbar sei. Bei den Prognosen gehe er aber davon aus, dass Sachsen in den nächsten Tagen so in die Belastung hineingehe, dass zwei Menschen um ein Bett „kämpfen müssen“. Die Überlegung sei dann, wer die besseren Aussichten auf einen Erfolg der Behandlung habe.

»In die Notaufnahme kommen nicht nur Patienten mit Covid-19, sondern auch mit einem Schlaganfall oder einem Herzinfarkt.«

Georg Marckmann, Medizinethiker und Autor der Leitlinie

"In die Notaufnahme kommen nicht nur Patienten mit Covid-19, sondern auch mit einem Schlaganfall oder einem Herzinfarkt", sagt Marckmann. Durch eine Priorisierung werden diese Patienten in eine "Rangreihe" gebracht, die nach dem Kriterium der Überlebenswahrscheinlichkeit richtet. "Ganz unten befinden sich Patienten, die eine sehr hohe Sterbewahrscheinlichkeit haben, trotz Intensivmedizin. Und ganz oben diejenigen, die mit Intensivmedizin sehr wahrscheinlich gerettet werden können", sagt Marckmann. Das Wort Triage habe sich inzwischen aber so eingebürgert, dass auch er selbst manchmal davon spreche, sagt der Medizinethiker.

Impfstatus soll für medizinische Behandlung keine Rolle spielen

Die Medizinethikerin Annette Dufner forderte im Gespräch mit der Rheinischen Post eine politische Klärung der Frage, ob der Impfstatus eines Erkrankten in die Priorisierung einfließen sollte. "Es ist durchaus nachvollziehbar, dass es beim Gesundheitspersonal eine große Frustration gibt", sagt Georg Marckmann. Täglich müssen mit großem Aufwand Schwerstkranke behandelt werden, die nicht geimpft sind. Trotzdem dürfe dies keineswegs zu dem Schluss führen, dass man sie aus der medizinischen Versorgung ausschließe. In der Leitlinie ist deshalb geregelt, dass eine Priorisierung "aufgrund des Sars-CoV-2-Impfstatus" nicht zulässig sei.

Berliner Kassenärzte-Chef: Impfstatus entscheidet vielleicht bei der Triage

  Berliner Kassenärzte-Chef: Impfstatus entscheidet vielleicht bei der Triage Wenn die Maßnahmen so bleiben, werde Deutschland in eine Triage-Situation kommen, wie es sie nach dem Zweiten Weltkrieg nicht gab, sagt Burkhard Ruppert.Ruppert weiter: „Wir werden an den Punkt kommen, an dem man überlegen muss, gebe ich das letzte Bett jetzt dem 75-Jährigen, der dreimal oder zweimal geimpft wurde und trotzdem noch mal erkrankt ist. Oder gebe ich es dem 25-Jährigen, der sich um nichts gekümmert hat. Das ist kein Generationskonflikt, das ist ein Konflikt zwischen Geimpften und Ungeimpften, zwischen Solidargemeinschaft und nicht solidarisch sich Verhaltenden.

Dabei geht es um die ärztliche Hilfspflicht. Wenn ein Mensch lebensbedrohlich erkrankt ist, dann geht es nicht um das Verhalten des Betroffenen. "Mir haben einige Ärzte plakativ gesagt, sie seien Retter, nicht Richter", sagt Marckmann. Sie wollen und dürfen nicht darüber entscheiden, ob eine Patientin ihre Erkrankung durch einen Verzicht auf die Impfung selbst herbeigeführt habe.

»Ungeimpfte können in ihrer Entscheidung durch Falschinformationen aus dem Kreis der Querdenker beeinflusst sein.«

Georg Marckmann, Medizinethiker und Autor der Leitlinie

Im deutschen Gesundheitswesen darf die Annahme, jemand hätte seine Erkrankung durch sein Verhalten selbst verursacht, nicht benutzt werden, um die Behandlung einzuschränken. "Das machen wir nicht bei Rauchern, wenn wir das Lungenkarzinom behandeln, und auch nicht bei Übergewichtigen, wenn sie eine koronare Herzerkrankung bekommen", sagt Marckmann. Man könne nie sicher feststellen, ob die Erkrankung auf eine freie Entscheidung zurückzuführen sei. Das gelte auch, wenn sich jemand für Verzicht entscheide – und sich nicht gegen das Coronavirus impfen ließe. "Ungeimpfte könnten in ihrer Entscheidung durch Falschinformationen aus dem Kreis der Querdenker beeinflusst sein", sagt Marckmann.

Triage wegen Corona: Krebsforscher schlagen Alarm wegen Versorgungsproblemen

  Triage wegen Corona: Krebsforscher schlagen Alarm wegen Versorgungsproblemen Die Triage könne wegen der Omikron-Welle bald zum Klinikalltag werden, warnen Krebsexperten. Denn: »Die Versorgungskapazitäten sind nahezu ausgeschöpft.« Schon jetzt werden dringende Operationen verschoben. © Sebastian Gollnow / picture alliance / dpa Deutsche Krebsforscherinnen und Krebsforscher sehen die Versorgung von Patientinnen und Patienten akut gefährdet. Schon jetzt hätten zwei Drittel der befragten Krebszentren keine Kapazitäten mehr, um weitere Betroffene aufzunehmen, teilten das Deutsche Krebsforschungszentrum, die Deutschen Krebshilfe und die Deutsche Krebsgesellschaft am Dienstag gemeinsam mit.

Entsprechend würde sich daran auch mit einer Impfpflicht nichts ändern. Ungeimpfte dürften nicht damit unter Druck gesetzt werden, dass sie im Erkrankungsfall nicht behandelt würden, so Marckmann. "Das ist völlig unverhältnismäßig." Gleichermaßen haben Geimpfte meist ein geringeres Risiko, schwer zu erkranken, weshalb sich bei ihnen die Frage nach einer intensivmedizinischen Behandlung in sehr vielen Fällen gar nicht stellt.

Patienten mit und ohne Coronavirus-Erkrankung sollen gleichbehandelt werden

"Die vierte Welle ist auf den normal laufenden Krankenhausbetrieb getroffen", sagt Marckmann. In den ersten Wellen der Corona-Pandemie war das anders, damals wurde der Regelbetrieb der Kliniken bereits präventiv weitgehend eingeschränkt. Das heißt, dass planbare Operationen von Patienten ohne Coronavirus-Infektion frühzeitig verschoben wurden.

Zeichne sich eine Ressourcenknappheit "regional oder überregional ab", sollten die Krankenhäuser den Regelbetrieb an diese Situation anpassen, heißt es in der Leitlinie. Faktoren für diese Entscheidung sind die Sieben-Tage-Inzidenz und die Sieben-Tage Hospitalisierungsinzidenz. Viele Krankenhäuser in Deutschland haben ihren Regelbetrieb bereits wieder eingeschränkt und planbare Operationen abgesagt. Wenn in einer Region wenig oder keine freien Betten sind, sollen sich die Bundesländer mit dem Kleeblatt-Verfahren gegenseitig unterstützen. Das heißt, einigermaßen stabile Intensivpatienten aus Thüringen werden jetzt auch in Niedersachsen behandelt.

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  Coronavirus - die Woche: Ist Omikron Corona-Light? Der Corona-Wochenüberblick Wo ist die Omikron-Abwehr? Schulchaos Reloaded. Und aktuelle Entwicklungen aus der Forschung: unser Corona-Wochenüberblick. © Timo Lenzen/ DER SPIEGEL Liebe Leserin, liebe Leser,es ist schon bemerkenswert. Einerseits bestätigt sich, was Wissenschaftler schon vor Wochen prognostiziert haben: Die Omikron-Welle ist vielmehr eine Wand, das zeigen die Infektionszahlen aus den von der neuen Welle besonders betroffenen Ländern wie beispielsweise England oder den USA.

Erst wenn dieses Verfahren und auch Verlegungen ins Ausland unmöglich werden, muss entschieden werden, welche Patienten noch auf der Intensivstation versorgt werden können, und welche nicht. Die Patientinnen werden nach ihrer "klinischen Erfolgsaussicht" priorisiert. "Das heißt, nach der Wahrscheinlichkeit, die Intensivtherapie zu überleben", sagt der Medizinethiker Georg Marckmann zu ZEIT ONLINE.

Das könnte bis zu einer sogenannten Ex-Post-Triage führen. Das bedeutet, einen Patienten von der Intensivstation für eine palliative Behandlung zu verlegen, weil es keine Aussicht auf Überleben gibt. "Das ist ein sehr tragisches, aber mögliches Szenario", sagte Janssens. Dies sei klinischer Alltag – bereits vor der Pandemie. In jedem Fall würden in so eine Entscheidung nicht nur das Behandlungsteam, sondern auch die Angehörigen einbezogen werden.

Momentan gilt: "Notfalloperationen finden statt", sagt Marckmann. Wenn sich Eingriffe verschieben lassen, ohne dass sich die Prognose des Patienten dadurch verändert, können sie verschoben werden. "Hier wie allgemein dürfen Nicht-Covid-19-Patienten gegenüber Covid-19-Patienten nicht benachteiligt werden", so die Leitlinie.

Dabei dürften auch solche Operationen nicht verschoben werden, bei denen "im Verlauf durch Verschiebung gesundheitlicher Schaden genommen würde", so Jan Schildmann, Internist und weiterer Autor der Studie. Besonders bei Patienten mit Krebs oder einem Tumor würde dies nicht nur eine psychische Belastung sein, sondern häufig auch die Prognose verschlechtern.

In Deutschland müssen Ärztinnen und Ärzte diese Priorisierungsentscheidungen möglicherweise bald vielerorts treffen. "Wir werden den Höchststand deutlich überschreiten", sagte Jan Schildmann. Für die Anwendung der Leitlinie bräuchte es deshalb eine klare Unterstützung von der Politik. Das sei letztendlich auch für die Kommunikation mit den Angehörigen wichtig, sagt Marckmann. "Man muss tragische Entscheidungen treffen. Das ist dann leider nicht zu ändern."

Triage: Wer wird zuerst behandelt, wenn die Spitäler voll sind? .
Sind die Spitäler voll, sind Entscheidungen gefragt. Und wir merken, dass wir vor neue Fragen gestellt sind – solche, die die Grundwerte unserer Gesellschaft offenlegen.Statistisch hat dies den Tod von Patienten zur Folge. Zum Zeitpunkt der Entscheidung über eine mögliche Verschiebung aber muss ein betroffener Patient nicht mit einer hohen Wahrscheinlichkeit rechnen, im Verschiebungsfall zu sterben. Die Lage desjenigen Patienten jedoch, der von der Verschiebung profitiert – es könnte sich um einen Covid-Patienten mit schwerem Verlauf handeln –, ist hochdringlich. Er würde mit hoher Wahrscheinlichkeit sterben, wenn die Operation des ersteren Patienten nicht verschoben würde.

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