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France Covid-19 : quels sont les hôpitaux qui utilisent l’hydroxychloroquine ?

21:51  09 avril  2020
21:51  09 avril  2020 Source:   liberation.fr

Quels sont les effets secondaires de la prise de l'hydroxychloroquine en automédication?

  Quels sont les effets secondaires de la prise de l'hydroxychloroquine en automédication? Elle peut entraîner dans certains cas des troubles du rythme cardiaque, mettent en garde des professionnels de santé. © afp.com/GERARD JULIEN Un membre du personnel soignant de l'IHU Méditerranée Infection à Marseille montre deux plaquettes de médicaments: une de Nivaquine, qui contient de la chloroquine, et une de Plaqueril, qui contient de l'hydroxychloroquine. La mise en garde vient de l'Agence du médicament. L'ANSM a averti lundi que les traitements testés contre le coronavirus pouvaient entraîner des effets indésirables graves et ne devaient "en aucun cas" être utilisés en automédication.

Devant l'IHU Méditerranée Infection, à Marseille le 23 mars. © GERARD JULIEN Devant l'IHU Méditerranée Infection, à Marseille le 23 mars.

Une liste d’une cinquantaine d'établissements de santé français qui utiliseraient le «protocole Raoult», pour traiter des patients atteints par le Covid-19, circule depuis plusieurs jours en ligne. Elle est fausse, et cache la complexité de cette question.

Question posée par Clément le 02/04/2020

Bonjour,

Nous avons reçu de nombreuses questions concernant le nombre (et le nom) des hôpitaux français administrant aujourd’hui aux patients souffrant du Covid-19 de l’hydroxychloroquine, un des traitements actuellement testés contre la maladie, mais qui suscite beaucoup de passions.

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Plusieurs internautes nous ont notamment interrogés sur la véracité d’une liste des «hôpitaux qui appliquent le protocole du professeur Raoult», qui circule en ligne depuis plusieurs jours, sous différentes formes. Rappelons que le «protocole Raoult», du nom du professeur marseillais désormais célèbre, est succinctement défini comme l’association «hydroychloroquine+azithromycine», en référence aux travaux critiqués du professeur de l’IHU Méditerranée-Infection.

Dans une vidéo publiée ce mercredi, Didier Raoult assurait de son côté qu’«en France, le nombre de gens qui donnent de l’hydroxychloroquine, sans le dire, est considérable». Et le professeur marseillais d’opposer deux camps : «les médecins» (qui appliqueraient largement le traitement, à l’en croire) et des gens qui, selon lui, «ont fini d’être des médecins ou n’en sont pas» (qui s’opposent au traitement).

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Il est exact que l’hydroxychloroquine est aujourd’hui administrée à des patients Covid dans de nombreux hôpitaux français, mais dans des cadres très différents. De ce point de vue, la liste des établissements censés appliquer le protocole Raoult, loin de permettre d’éclairer le sujet, ajoute au contraire de la confusion et des inexactitudes. Notamment en partant du principe que chaque établissement administrant de l’hydroxychloroquine à des patients Covid adhère au «protocole Raoult».

Protocole et traitements «compassionnel»

Une première catégorie d’hôpitaux administrent ainsi l’hydroxychloroquine dans le cadre d’un vaste essai clinique européen, appelé Discovery et coordonné par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Il a pour objet de tester l’efficacité de plusieurs médicaments contre le Covid-19, dont l’hydroxychloroquine. La molécule, dans ce protocole, n’est toutefois pas associée, à l’azithromycine (ce que déplore d’ailleurs Didier Raoult). Dans une conférence de presse, la coordinatrice de l’étude, la pneumologue lyonnaise Florence Ader, déclare que 25 centres français participent aujourd’hui à Discovery. «Chaque malade est tiré au sort pour recevoir l’un des traitements, dont l’hydroxychloroquine», explique à CheckNews Jean-Paul Stahl, chef du service des maladies infectieuses au CHU de Grenoble, qui participe aussi à l’essai européen. Cela fait donc autant de centres susceptibles d’utiliser l’hydroychloroquine dans le cadre de ce protocole. Précisons qu’outre l’hydroxychloroquine, le protocole Discovery teste également l’efficacité du lopinavir-ritonavir, du lopinavir-ritonavir associé à de l’interféron bêta, et du remdésivir.

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Par ailleurs, à l’échelle française, un autre essai, appelé Hycovid, et coordonné par le CHU d’Angers, réunit une trentaine d’établissements. Là encore, l’hydroxychloroquine y est testée sur les patients sans être associée à l’azithromycine.

Enfin, certains hôpitaux ont eu, ou ont encore, recours à l’hydroxychloroquine pour traiter des patients Covid-19 hors de ces deux études. Ils peuvent en suivant le «protocole Raoult» (avec de l’azithromycine), ou sans. Ils l’ont fait, ou le font, à titre «compassionnel», et hors du cadre de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de cette molécule.

Un décret pris le 25 mars est venu encadrer cette pratique hors essai clinique, et plus particulièrement la prescription par les médecins hospitaliers d’hydroxychloroquine (mais pas d’azithromycine), pour les seuls patients dans un état grave. L’inverse du «protocole Raoult» qui recommande de l’utiliser à un stade précoce de la maladie.

Rappelons enfin qu’en dehors de ce cadre, des médecins peuvent prescrire la molécule (avec ou sans l’azithromycine) en dehors de l’AMM, engageant alors leur responsabilité.

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Ceci étant posé, peut-on connaître la liste des établissements concernés par ces différents usages ?

Discovery

A notre connaissance, il n’existe pas de liste exhaustive des 25 établissements participants à Discovery, et ni l’Inserm, ni les Hospices civiles de Lyon (HCL) n’ont accepté de nous la fournir.

CheckNews a pu recenser 23 de ces établissements. D’abord, les cinq premiers à avoir intégré l’étude, évoqués au départ dans la communication sur Discovery : l’hôpital lyonnais de la Croix-Rousse qui coordonne l’étude, ainsi que les CHU de Lille, Nantes, Strasbourg et Bichat, de l’Assistance publique– Hôpitaux de Paris (AP-HP). Ceux-ci ont été rejoints par trois autres membres de l’AP-HP : la Pitié-Salpêtrière, Bicêtre et Georges-Pompidou, selon le média spécialisé APM News.

De sources internes, ou via leur service de communication, CheckNews a également appris que les CHU d’Avignon, de Nice, de Nancy, de Grenoble, et de Toulouse ont rejoint Discovery.

Le reste de notre recensement s’appuie sur des articles de presse ou des sources en ligne, selon lesquels les hôpitaux d’Amiens (qui a dû s’arrêter par manque d’un médicament), d’Annecy-Genevois, de Besançon, de Caen, de Calais, de Dijon, de Metz-Thionville, de Montpellier, de Rodez et de Saint-Etienne prennent également part à Discovery.

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Hycovid

La liste des hôpitaux participant à Hycovid, l’essai coordonné par le CHU d’Angers, est plus facile d’accès puisqu’elle figure dans le communiqué de presse de lancement du programme. C’est surtout l’Ouest de la France qui est concerné.

Participent les centres hospitaliers universitaires d’Amiens, de l’AP-HP (quatre sites dont ni Angers ni l’AP-HP ne nous ont précisé les noms, mais on sait que la Pitié-Salpêtrière en fait partie), de Brest, de Caen, de Dijon, de Limoges, de Nantes, de Poitiers, de Rennes, de Saint-Etienne, de Toulouse, de Tours, et d’Orléans. Ainsi que les centres hospitaliers d’Agen, de Cherbourg, de Cholet, de Colmar, de Laval, de Lorient, du Mans, de Melun, de Monaco, de Niort, de Pontoise, de Quimper, de Saint-Brieuc, de Rezé, de la Roche-sur-Yon, de Saint-Nazaire, de Tourcoing, de Valenciennes, de Vannes, et de Versailles.

Recensement hors protocole impossible

Il est possible de dresser les listes des participants à Discovery et à Hycovid, qui utilisent vraisemblablement de l’hydroxychloroquine. Certains établissements participent d’ailleurs aux deux essais : Amiens, Caen, Dijon, Nantes, Saint-Etienne, Toulouse, et la Pitié-Salpêtrière (Paris).

En revanche, il est impossible de prétendre recenser exhaustivement tous les hôpitaux où l’hydroxychloroquine a été prescrite hors de ces programmes. Ce que nous confirme le docteur de la Pitié-Salpêtrière Alexandre Bleibtreu, qui fut un des premiers médecins à annoncer publiquement son choix d’administrer la molécule : «Etablir la liste de chaque service qui utilise l’hydroxychloroquine hors essai clinique est impossible. C’est très mouvant. Il y en a qui l’ont utilisée et l’ont arrêtée, d’autres qui vont l’utiliser… Et puis des services qui vont l’utiliser ne vont pas forcément suivre le protocole Raoult.» En prescrivant, par exemple, l’hydroxychloroquine seule, ou ne la donnant pas en stade précoce, comme le fait le professeur marseillais.

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«Nous avons utilisé cette association de médicaments au départ, et au cas par cas, après les résultats de l’étude du professeur Raoult, nous répondent par exemple les hôpitaux de Sarreguemines. Nous avons ensuite changé de doctrine, en prescrivant parfois de l’hydroxychloroquine, mais sans azithromycine.»

Par ailleurs, comme nous l’ont notifié plusieurs hôpitaux, le choix du traitement incombe avant tout au praticien. Deux médecins au sein d’un même service peuvent avoir un avis différent sur l’hydroxychloroquine, ou sur son association avec l’azithromycine. Et cet avis est susceptible d’évoluer dans le temps. C’est ce dont témoigne anonymement, dans Vosges Matin, un praticien lorrain qui a fait le choix du «protocole Raoult» : «C’est une décision personnelle. Un tiers de mes confrères y sont opposés formellement, dont les pharmaciens. Je peux les comprendre, car ils ne voient que les études et pas les malades. […] Deux confrères qui y étaient opposés ont changé d’avis après s’être soignés avec cette méthode.»

Quatre hôpitaux suivent le protocole Raoult

Cette diversité d’utilisation de l’hydroxychloroquine montre que l’idée d’une liste agrégeant ces différentes pratiques n’a en fait guère de sens.

Le document qui circule sur les réseaux sociaux, censé recenser les cinquante établissements adhérant au «protocole Raoult», comporte ainsi de nombreuses erreurs et imprécisions. Primo, certains établissements y apparaissent en double : ceux d’Aix, de Digne, de Toulouse, de Cannes ou encore l’hôpital Lariboisière, à Paris. Plus surprenant, l’hôpital Saint-Antoine est présent à la fois dans la liste des hôpitaux prescrivant le «protocole Raout», et dans la liste (qui ne comporte que trois noms) de ceux qui s’y refuseraient. Par ailleurs, la clinique Monticelli, à Marseille, n’a rien à faire dans ce recensement : elle n’accueille pas de patients Covid-19, déclare à CheckNews son service de communication.

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Surtout, alors que CheckNews a contacté les cinquante établissements, quatre hôpitaux seulement ont clairement dit à CheckNews qu’ils utilisaient l’association de l’hydroxychloroquine et de l’azithromycine. «Sur la base d’une décision collégiale au cas par cas», précise le centre hospitalier d’Antibes. «Nos équipes médicales ont validé, en collaboration avec les infectiologues et réanimateurs, un protocole thérapeutique de prise en charge comportant notamment l’association Plaquenil-Zythromax [nom commercial de l’azithromycine, ndlr], selon certains critères cliniques», nous fait savoir le centre hospitalier de Cannes. Et la clinique Beauregard de Marseille de répondre : «Des patients reçoivent ce traitement mais en accord avec les recommandations du Haut Conseil de la santé publique, de la Sfar et du décret du 25 mars.» Des recommandations et un décret qui rappellent que l’usage de l’hydroxychloroquine ne fait pas consensus, que ce médicament ne doit être utilisé que pour les formes graves de la maladie, et qui n’encouragent pas le recours à l’azithromycine. Le centre hospitalier de Forbach recourt également au «protocole Raoult», nous déclare son service de presse.

Hydroxychloroquine sans le protocole Raoult

Pour le reste, c’est donc plus compliqué. Quatre hôpitaux listés participent à la fois à Discovery et Hycovid : Caen, Nantes, Toulouse et la Pitié à Paris. Ils administrent donc vraisemblablement bien de l’hydroxychloroquine dans le cadre d’essais cliniques, mais, dans ce cadre, sans azithromycine. Sept autres établissements qui apparaissent dans la liste du «protocole Raoult» participent à Discovery, et sont donc également susceptibles de délivrer la fameuse molécule (mais sans l’association préconisée par Raoult) aux patients Covid-19 : Avignon, Bichat (AP-HP), Bicêtre (AP-HP), Lille, Montpellier, Nancy, Nice.

Plusieurs hôpitaux de cette liste que nous avons interrogés insistent sur le fait qu’ils prescrivent uniquement l’hydroxychloroquine dans le cadre de Discovery ou d’Hycovid. Comme le CHU de Lille, qui n’administre pas «de traitements qui n’auraient pas fait l’objet de résultats scientifiques à l’issue d’un protocole de recherche, et donc pas d’hydroxychloroquine à ce jour». De même pour le CHU de Toulouse, participant à Discovery et Hycovid, qui récuse également le recours au «protocole Raoult» et détaille : «Certains patients bénéficient de traitements expérimentaux, en fonction de la gravité de leur état, et après évaluation collégiale et en accord avec les recommandations nationales. Nous utilisons des traitements à base d’hydroxychloroquine [mais] n’utilisons pas d’azithromycine dans cette indication, en l’absence de tout élément probant pour son efficacité.»

D’autres démentent simplement appliquer le protocole Raoult. Comme le centre hospitalier de Gonesse, qui ne nous répond touefois pas sur l’usage ou non de l’hydroxychloroquine. A l’hôpital Nord-Franche-Comté (HNFC) de Trévenans où l’hydroxychloroquine est prescrite (hors Discovery, et hors Hycovid) «pour certains patients, selon les recommandations nationales», mais pas l’azithromycine, «sauf exceptionnellement si indiquée par ailleurs pour une autre pathologie que le Covid».

Réticences de Paris

Le service communication de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (dont six établissements figurent dans la liste) renvoie à un communiqué sur «l’emploi de nouvelles options thérapeutiques dans le Covid-19». On y devine la position de l’AP-HP : «Le seul moyen, d’avoir des réponses utiles au plus grand nombre sur l’efficacité de médicaments, repose sur des études rigoureuses […] et pas sur une utilisation désordonnée de multiples molécules sans contrôle et surtout sans possibilité de tirer des conclusions valides. [L’AP-HP] s’est déjà engagée dans plusieurs études, certaines utilisant l’hydroxychloroquine et la comparant à d’autres traitements ; elle se prépare à en engager d’autres.»

Ainsi, un des médecins de la Pitié-Salpêtrière, Alexandre Bleibtreu, avait affirmé début mars l’utiliser à titre compassionnel, mais explique désormais que les différents traitements sont uniquement expérimentés «quand on inclut les patients dans des études», comme Hycovid et Discovery.

Un autre document vers lequel nous redirige le service communication de l’AP-HP donne des indices sur la position officielle des hôpitaux parisiens concernant le «protocole Raoult». Il s’agit d’une lettre des équipes du professeur Molina, du service des maladies infectieuses de l’hôpital Saint-Louis intitulée «pas de preuve d’une efficacité antivirale rapide ou de bénéfices cliniques de l’association de l’hydroxychloroquine et de l’azithromycine chez les patients atteints d’une forme sévère de Covid-19».

Silence

Sept établissements de santé contactés nous répondent qu’ils ne communiqueront pas : les centres hospitaliers d’Aix, de Bastia, de Béthune, de Briançon, le groupement hospitalier intercommunal Le Raincy-Montfermeil, le centre hospitalier de Manosque, et la clinique privée Saint-Joseph (Paris).

Une quinzaine d’autres n’ont pour l’heure pas donné suite à nos demandes, ou de manière parcellaire. Comme ceux d’Ajaccio, de Nancy et de Royan. Sans dire clairement s’ils suivent ou non les préconisations du professeur marseillais, ni s’ils prescrivent de l’hydroxychloroquine, ils éludent : tout dépend de «l’appréciation du médecin».

Des raisons nous ont parfois été fournies pour ce silence au sujet de l’hydroxychloroquine. «C’est une réalité complexe, il y a beaucoup de "bruit Raoult" en ce moment, dit avec euphémisme une chargée de communication. Mais nous ne nous positionnons pas pour ou contre un protocole.» Un de ses homologues évoque lui aussi le «contexte actuel» pour ne pas répondre. D’ailleurs, l’Inserm lui-même a donc refusé de nous donner la liste des participants à Discovery. Et malgré nos relances, l’AP-HP ne nous a pas communiqué les noms de ses établissements participant à Discovery ou à Hycovid (ni ceux qui prescriraient de l’hydroxychloroquine hors de ces deux protocoles).

Alors que Didier Raoult indiquait que le nombre de médecins utilisant son protocole «sans le dire» était considérable, l’institut IHU Méditerranée-Infection refuse également de communiquer sur les hôpitaux qui les auraient contactés pour suivre le protocole. «Ce n’est pas notre rôle», nous répond-on.

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